医微客 - 国务院就医保监管再发文，引入第三方，政策趋严

国务院就医保监管再发文，引入第三方，政策趋严

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2020-07-11

作者：医微客调研团队

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医保基金监管改革一直是国家医保局着力推动的“项目”。在医保局成立不久之后，国家医保局就进行了打击骗保的专项行动，目前，也正与司法部等部委推动医保基金监管立法。

7月9日夜间，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，文件指出受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。因而为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，经国务院同意，就推进医保基金监管制度体系改革提出若干意见。

对于医保基金的监管工作，此前无论是中央还是地方都有一些政策出台。但此次国务院的指导意见，对一部分仍有争议的内容做了规定。

首先，在对医药机构的惩戒上，此次文件指出建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。实际上，各地最两年出台的医保基金监管办法中已经有相关的政策和动作，并且已经有实施的先例。

例如，今年5月29日，安徽省淮南市医保局对18家医药机构违规问题进行了处理。根据淮南市医保局的消息，此次涉及违规的包括当地的肿瘤医院、中医院、社区卫生服务中心、药店等机构，涉及违规金额近800万元，其中朝阳医院与新华医院的违规金额最高，分别达到199.26万元、191.26万元。

国务院此次文件中提出，医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。“对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。”

但值得注意的是，此次处罚中只有部分医院被处以暂停1-6个月的医保结算服务等措施，一些规模相对较大的综合性医院并没有被处以暂停医保结算的服务。显然，对于一些地方来说，大型综合医院如果暂停医保结算，对于当地患者的就医必然造成重大影响，因而在对医药机构施行动态管理和退出机制时，困难仍然巨大。

其次，指导意见也提出将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

此前在司法部、医保局的一次征求意见会议上，有专家提出对于违反条例的医生、药师是否可以采取更为严厉的措施，直至限制医疗服务活动、吊销执业资格。对此现场产生了分歧，反对一方认为，这并非医保局权限范围之内，医院、医生主管部门为卫生部门，且吊销执业资格可能与上位法形成冲突；而支持一方认为，“自己的孩子自己管”可能导致治理效果欠佳。

对于这一问题，有专家提出可以通过信息披露机制形成自我约束，医院对于医保基金的使用情况、效果进行一定程度的定期公示，对医生和药师的违规行为，则可纳入信用评价体系，借此约束相关方面的行为。与会专家提出，对于违反规定、骗取医保基金的行为也应当公示，负面信息的公示有助于形成更强的约束力。

国务院此次文件落实了上述措施，指出对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。此外，对于法律上的一些空白和歧义，文件指出严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任；综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

而对于医保、卫生部门的权责与义务，上述文件也得以明确，医保负责监管医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为，而卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

而在监管手段上，文件要求建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量也将参与医保基金监管，并定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，加强内控。