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医保支付标准政策或将出台！分类确定、每两年调整一次

医保支付

2021-06-01

作者：医微客调研团队

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在医保控费力度趋严，医保基金日益吃紧的大背景下，医保支付标准终将出台。

近日，一份名为《关于征求《关于确定基本医疗保险药品支付标准的意见（征求意见稿）的函》在业内流传，文件显示，将结合目录准入谈判、带量采购等工作，分类确定支付标准，明确国家和省级医保部门责任和权限，做好衔接、稳步推进。

并对支付标准实行动态调整。调整周期应与国家医保谈判、药品集采周期相衔接，原则上每两年调整一次。

并指出自2021年起，各省级医保局要循序渐进、分类分层开展支付标准制定，原则上2024年底前要覆盖国家医保目录内所有西药和中成药。

国谈药品：根据谈判规则按通用名确定支付标准

根据谈判规则，按通用名确定全国统一的支付标准。如谈判药品出现协议期满、有同通用名药品上市、被纳入药品集采等情况，省级医保部门可根据市场竞争情况、同通用名药品价格或药品集采中选结果等，调整该药品的支付标准。

集采药品：以中选价格为基础确定支付标准

国采中选药品，以中选价格为基础确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准。

省级集采中选药品，由省级医保部门按照中选价格确定医保支付标准：

已通过一致性评价（含视同过评和生物类似药，下同）的品种，根据集采结果，按通用名确定统一的支付标准；
一致性评价尚未覆盖的药品，根据集采结果，同一通用名同一质量分组原则上确定统一的支付标准。

对实际价格与支付标准差距较大的品种，建立渐进调整机制。实际价格为支付标准2倍以上的，渐进调整支付标准，2-3年调整到位。省级医保部门可确定价格红线，对超出红线的药品，可在挂网等环节予以限制。鼓励集采非中选药品企业主动降价，向支付标准趋同，减轻患者负担。

未过评的仿制药，医保支付标准不得高于同通用名下已通过评的药品。

麻醉药品和一类精神药品：按政府定价确定支付标准

执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，根据政府定价按通用名确定国家统一的支付标准。暂未执行政府定价的独家品种，通过谈判准入国家医保目录的，参照谈判药品进行支付标准管理。

其他药品：原则上以省级采购价为基础确定支付标准

对于前述三种情况以外、实行集采的药品，建立支付标准与省级招采平台采购价（含备案价，下同）的协同机制，原则上以省级招采平台采购价为基础确定支付标准。对于同一企业生产的同一通用名相同规格的药品，省域内支付标准应保持一致。

鼓励按通用名或通过选择代表规格和剂型等方式确定不同酸根、盐基，同一主要化学成分且同一给药途径药品的支付标准。

文件还指出，支付标准是纳入医保支付范围药品费用结算的重要基准。患者使用价格不高于支付标准的药品，患者和医保以实际销售价格为基础，按比例分担。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。

医疗机构和医务人员使用价格高于支付标准的药品，必须符合临床必需的原则，同时要保障患者知情同意权。

医保支付标准相关政策回顾

实际上，医保支付标准在国际上已经有成熟的经验，而国内，虽然还未统一标准，但是这些年来，国家一直在统一医保支付标准的道路上摸索尝试。

首先从理论上来看，医保支付标准的制定，是药价的形成机制改革。医保支付标准，是指医保按照通用名制定统一支付价格，是地板价，超过医保支付标准的药品，可能由患者和医院共同负担。

我们知道原来的药价由发改委制定的最高零售价，然后通过各省市招标又形成了实际的成交价格。

自2015年6月起，国家发改委放开药品价格管理，取消绝大部分药品政府定价，药品实际交易价格主要由市场竞争形成，同时通过制定医保支付标准探索引导药品价格合理形成的机制。自此，医院药品销售价格的“二元定价机制”由之前的“发改委定价+中标价”向“中标价+医保支付标准”转变。

2015年5月，国办下发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，要求人社部和国家卫生计生委负责，于当年9月31日前完成医保支付标准的制定。遗憾的是，标准在当年未能出台。

2016年4月，国务院办公厅关于《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》中要求：“根据国家有关政策，开展基本医保药品支付标准制定工作”。

2016年11月24日，国家人社部再次发出《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见( 征求意见稿)》，不过到目前为止，正式稿一直未发出。《征求意见稿》明确原则上按照（药品）通用名制定医保支付标准。

1）已通过一致性评价或者质量差异较小的药品，原则上按通用名制定支付标准。同一通用名称（相同剂型、规格）的药品，按最小剂量单位制定该通用名称药品统一的支付标准。

2）逐步通过选取代表品并计算差价比价的方式，确定同一通用名称下不同剂型、规格的药品的支付标准，有关规则可参照药品差比价规则执行。仅限于儿童使用的药品应单列代表品。

近年来，相关部门也开始在国家集采以及医保谈判药品上尝试统一相关医保支付标准。

2018年2月2日，人社部发布关于谈判药品仿制药支付问题的通知，通知明确谈判药品仿制药属于基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录范围，谈判药品仿制药支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行，但不得超过54号文件中相应谈判药品的支付标准。如仿制药规格与谈判药品不一致的，参照《国家发展改革委关于印发<药品差比价规则>的通知》（发改价格【2452】号）计算。

2019年11月28日，国家医保局召开新闻发布会，介绍2019年国家医保谈判准入药品名单有关情况。本次谈判确定了97个药品全国统一的支付标准，其中47个药品申请了保密，不对外公布支付标准协议。有效期截至2021年12月31日，有效期满后按照医保有关规定调整支付标准。

有效期内，如有同通用名药物（仿制药）上市，医保部门将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。

如出现国家重大政策调整或药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，国家医保局将与企业协商重新制定支付标准并另行通知。

而对于国家集采药品，探索集中采购药品医保支付标准与采购价协同。

2019年1月1日，国务院印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，明确对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。

患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

在集采扩围相关文件中，明确医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销。

2019年9月，国家医保局官网挂出该局对人大代表就异地就医医保结算提案的答复函中也透露了统一医保支付标准、统一全国医保目录的构想及实现方式。

目前，各地也不乏有探索的经验值得高层借鉴，浙江、福建、安徽、天津等地都在探索实践。未来，不仅同用通用名下统一支付标准，医院内与零售市场也将实现价格协同。

一旦医保支付标准统一后，留个市场选择的机会加大，竞争也更加公平有效，产品品牌及品质作用也将凸显。同品同质同价之后，拼的就是品牌，同一个支付标准，高于支付标准患者自付，对价格敏感的患者会选择价格便宜的药品，更看重品牌的患者有可能自行承担一部分费用而选择原研药。两者选择都有道理，留给市场（患者）来决定。