经动脉化疗栓塞(TACE)治疗的肝细胞癌患者结局:全球OPTIMIS研究结果分析

（J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 4018)）

背景：TACE常用于治疗不可切除的肝癌(uHCC)。然而，对于TACE治疗失败的标准和定义，目前尚无全球公认的共识。重新评估治疗失败后仍继续TACE治疗的风险/获益至关重要，因为它可能延迟或阻止患者接受后续治疗。

方法：OPTIMIS是一项国际前瞻性、观察性研究，招募在研究开始时接受TACE治疗的uHCC患者，收集了诊疗模式、安全性、后续治疗和结局等多项数据。TACE禁忌症与国际和区域准则一致。使用描述性统计方法对数据进行分析。

结果：共1650位病人纳入研究，529例(32%)为BCLC C期，118例(7%)存在肝外转移，123例(7%)有门静脉血栓形成。在纳入患者时，尽管未符合协议指定的标准，仍有636个患者(39%)接受TACE治疗。在第一次TACE后评估肝功能参数发现，慢性肝功能恶化的患者(TACE后30-90天CTCAE级恶化)占11%至29%。第一次TACE后完全和部分应答率(N=1650)分别为14%和26%，第二次TACE后分别下降为10%和16%（n=1002），第三次后分别为10%，15%（n=580），第四次后分别为8%和17%（n = 338)。疾病进展率随着TACE手术次数的增加而增加：第一、二、三和四次TACE后分别增加18%、21%、25%和27%。在研究过程中，总共只有507位患者(31%)出现TACE禁忌症。在这507名患者中，47名(9%)在TACE不可行时即接受索拉非尼治疗，460名(91%)之后或未接受索拉非尼治疗。两组队列之间存在相当大的不平衡，倾向评分分析用于分析出现TACE禁忌症患者的总生存率。

结论：这些研究结果表明真实世界的TACE使用似乎偏离了治疗指南。这种异质性突出表明就TACE治疗失败的标准和定义需要达成全球公认的共识。观察研究也发现在接受TACE治疗的患者中监测肝功能非常重要。临床试验信息：NCT01933945

点评： 

TACE常用于治疗不可切除肝癌已非常普遍，但其多次治疗的理想时间点，其治疗失败的标准和定义以及后续治疗选择仍存在很多争议。OPTIMIS研究是一项包括奥地利，法国，德国，日本，韩国，中国，台湾7个地区，12家单位的国际前瞻性、观察性研究[1]。其研究结果或许能带给我们一些启示。

首先，根据巴塞罗那标准，BCLC B期患者行TACE是标准治疗。OPTIMIS研究中纳入了不少包括血管侵犯，肝外转移等BCLC C期患者，那么BCLC C期患者接受TACE治疗是否真的获益？我国2017年发布的原发性肝癌诊疗规范中，将肝癌分期重新作了定义，存在血管侵犯，肝外转移分别为IIIa, IIIb期，并且在满足肝功能Child-PughA/B及ECOG0-2分的条件下，是符合TACE适应症的[2]。中山医院肝肿瘤内科同年ASCO文摘（Abstract No:e16115）发表一项真实世界回顾性研究，观察8年共计885例BCLC C期肝癌患者，600例患者接受TACE单独治疗，中位生存时间为6个月，而联合索拉非尼或放化疗等治疗后，能明显延长生存时间[3]。

其次，文中提到出现TACE禁忌症后，一些患者序贯开始服用索拉非尼，而大部分患者未立即采取治疗措施。文摘未作原因分析，这可能与TACE后，部分患者肝功能恶化明显，同时也失去了索拉非尼的适应症有关。但是TACE序贯索拉非尼是否真的得益，是否越早越好？目前仍缺少相关文献支持，等OPTIMIS研究结束或许能给我们一些答案。但是TACE联合索拉非尼治疗似乎能获益，对于接受联合治疗的BCLC C期患者，e16115文摘发现，其中位生存时间能延长至11.5个月[3]。另一项日本开展的随机，多中心的II期临床研究TACTICS（Abstract No:4017）发现，TACE联合索拉非尼对于无血管侵犯及肝外转移的BCLC B期患者，能显著延长PFS[4]。我国中山大学一附院学者发现联合治疗能显著延长BCLC B期患者的OS，中位生存期为18个月[5]。

再次，我们从研究结果中看到，随着TACE治疗次数增加，患者完全或部分应答率减少，说明存在治疗耐受现象，那么如何提高疗效？免疫微环境或许在其中起着重要作用。针对BCLC B期患者，纳武单抗联合deb-TACE（阿霉素）的一项多中心研究（Abstract No:TPS4146）正在进行当中，研究分3组：纳武单抗分别在TACE后14天，TACE前28天，TACE前28天给药后，TACE后14天再继续给药，每两周一次，持续一年。目的是观察纳武单抗作为TACE辅助治疗的有效性及安全性[6]。目前两组患者已完成招录，其研究结果令人期待。另外文摘尚未揭露首次应答患者后续持续应答的几率是否最高，韩国学者认为首次完全应答仍是TACE治疗HCC预后良好的最可靠的预测指标[7].

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