与许多西方发达国家采取的社会保险体制和全民保险体制不同，美国推行的是以市场经济为主导的医疗保险体制。根据保险公司组织结构、运作方式的不同，对医疗费用的风险承担也各不相同。

 

按照风险承担方分类，美国的医疗保险主要分为社会保险、商业保险和自主保险计划（Self-Insured Plan )3种类型。

 

（一）社会保险

美国政府为65岁以上的老年人、残疾人、低收入人群以及军人提供低廉的医疗保障，政府提供的医疗福利占医疗总费用的40%以上。医疗福利计划主要包括：老人医疗保障 （Medicare）、穷人医疗保障（Medicaid）、军人和政府职员医疗保障、公共卫生服务、印第安人医疗保障等，这些医疗福利计划的运行或多或少地采用了管理式医疗的某些特征。医疗费用风险均由联邦政府或州政府机构的财政承担，其实最终还是由纳税人来承担的。

（二）商业保险

美国人通过购买健康保险来抵御无法预料的医疗费用风险，健康保险是由保险公司来承担医疗费用风险，参保人（雇主或个人）缴纳保费后，保险公司负责承担相应的医疗福利费用。

保险公司根据不同的费率提供相应的保险合同，费率根据医疗服务的平均成本确定。为便于同社会保险和自主保险相区分，本文所称的健康保险通常指商业保险，保险公司必须从征收的保费中按一定比例缴纳保险税。医疗福利是指保险合同中所规定的医疗服务保障待遇，参保人除了缴纳保费、支付共同付费（共付）（Copayment）及共同保险（共保）（Coinsurance）等费用之外，无需再承担其他的医疗费用。共付是指参保人每次就诊时需支付固定的金额，共保则悬指参保人每次就诊时需分担规定比例的金额。

 

  （三）自主保险

自主保险是指某些大型企业以自筹资金来承担员工的医疗费用风险，又称“企业保险”。企业可以享受保费税收的豁免，也可以根据员工医疗费的实际支出水平来筹集资金。企业自主保险受《职工退休金保障办法》（Employee Retirement Income Security Act，ERISA）的约束，接受劳动部门的监管。但是可以不受地方法律和规章的限制。因此，大型企业一般不通过商业保险公司购买健康保险产品，而是多采取委托保险公司对自主保险的医疗计划进行风险管理的形式。

三种不同类型的保险，都需要风险进行管理。虽然承担的主体不尽相同，但都需要降低保险的医疗支出，控制医疗费用，那么就不得不说管理式医疗（Managed Care）。

 

管理式医疗起源于20世纪前期，其前身是预付制医疗服务。管理式医疗的出现及其发展，创造了一种将医疗质量和成本控制相结合的管理和运营模式，提供了一种控制医疗费用的新模式。

 

管理式医疗是将医疗服务的所需资金与服务提供相结合的一种运行系统，这种系统的医疗服务对象是加人该系统的成员，通过与经过挑选的医疗服务提供者 （医院、医生）达成协议，制定改善医疗服务质量和严格的医药审核计划，向加入系统的成员提供预防疾病和治疗疾病等一系列的医疗保健服务，其核心是通过医疗资源的合理使用来控制医疗费用。

 

管理式医疗模式在经历了初创、成长和成熟3个阶段的发展后，正日趋多样化，各种模式之间的相互吸收和重组合和发展。管理式医疗的实质是保险组织与医疗服务提供者在共享利益、共担风险的机制下，通过健康风险管理、服务利用管理和医疗质量管理等方式，共同参与医疗服务的管理， 从而实现医疗服务的成本-效果最佳化。

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